Risonanza Magnetica

Richiesta di prenotazione RM 1,5 Tesla, Magnete Aperto, Artoscan

Puoi inoltrare una richiesta di prenotazione della tua visita via e-mail a prenotazioni@sanciro.it oppure compilando il modulo sottostante in tutte le sue parti, previa visione dell’informativa sulla protezione dei dati di CENTRO DIAGNOSTICO S. CIRO S.R.L.

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DETTAGLI DELLA PRENOTAZIONE

TEMPI DI ATTESA PER LA PRENOTAZIONE » Ogni tipo di prenotazione per esami di Risonanza Magnetica ha un tempo di attesa pari a 2 giorni lavorativi
RISONANZA / LOCALIZZAZIONE (tipo di risonanza richiesta e/o localizzazione)
ORARIO DI PRENOTAZIONE
QualsiasiAl mattinoAl pomeriggio
GIORNO DI PRENOTAZIONE
Qualsiasi giorno settimanale
Specificare giorno settimanale preferibile
EVENTUALI ANNOTAZIONI

QUESTIONARIO INFORMATIVO OBBLIGATORIO

Peso *(espresso in kg)
Sesso *
UomoDonna
3.1 - E' in stato di gravidanza?
SINO
3.2 - E' portatrice di IUD (dispositivo intra-uterino)?
SINO
3.3 - E' in allattamento?
SINO
4 - Ha mai lavorato (o lavora) come saldatore, tornitore o carrozziere?
SINO
5 - Ha mai subito incidenti stradali o incidenti di caccia?
SINO
6 - E' stata vittima di traumi da esplosione?
SINO
7 - Ha subìto interventi chirurgici?
SINO
7.1 - Se "SI" dove?
TestaColloToraceAddomeEstremitàAltro
7.2 - Se "Altro", specificare:
8 - E' a conoscenza di avere uno o più dei seguenti dispositivi medici o corpi metallici all'interno del corpo?
Se "Si" quali? (si prega di rispondere dalla domanda 8.1 alla 8.16)SINO
8.1 - Schegge o frammenti metallici?
SINO
8.2 - Valvole cardiache?
SINO
8.2 - Se sì, specificare tipo e/o anno di impianto:
8.3 - Stents?
SINO
8.4 - Defibrillatori impiantati?
SINO
8.5 - Distrattori della colonna vertebrale?
SINO
8.6 - Pompa di infusione per insulina o altri farmaci?
SINO
8.7 - Protesi metalliche, viti, chiodi, filo, etc. (per pregresse fratture, interventi correttivi articolari, etc.)?
SINO
8.7 - Localizzazione:
8.8 - Altre protesi?
SINO
8.8 - Localizzazione:
8.9 - Corpi metallici nell'orecchio o impianti per l'udito?
SINO
8.10 - Protesi del cristallino?
SINO
8.10 - Se sì, specificare anno di impianto:
8.11 - Protesi dentarie fisse o mobili?
SINO
8.12 - Derivazione liquorale spinale o ventricolare?
SINO
8.13 - Neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o epidurali?
SINO
8.13 - Se "SI", specificare tipo e/o anno di impianto:
8.14 - Altri tipi di stimolatori?
SINO
8.15 - Pace-maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci?
SINO
8.16 - Clips vascolari chirurgiche?
SINO
Se "SI", specificare sede, tipo e/o anno di impianto:
9 - Ha eseguito precedenti RM con mezzi di contrasto?
SINO
9 - Se "SI", ha presentato reazioni allo stesso?
SINO
10 - E' affetto da insufficienza renale?
SINO
11 - E' portatore di lenti intraoculari?
SINO
12 - Soffre di claustrofobia?
SINO
13 - E' portatore di piercing?
SINO
13 - Localizzazione:
14 - E' portatore di tatuaggi?
SINO
14 - Localizzazione:

CONFERMA ED INVIO

Istruzioni La procedura di prenotazione online deve essere completata con la stampa e la compilazione del modulo di consenso informato, presso l’help desk del CDS il giorno della prenotazione.
Se desideri scaricare e stampare il modulo, CLICCA QUI
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